Extra Jus (за пределами права) — цикл статей о праве и правоприменении в России, совместный проект Европейского университета в Санкт-Петербурге и газеты «Ведомости»

В своем ежегодном послании Федеральному собранию Дмитрий Медведев сказал о необходимости повышать доступность и качество медицинской помощи матерям и детям, а также о развитии программы родовых сертификатов. Перед тем как думать о развитии, напомним, что система родовых сертификатов действует уже три года. А значит, можно подвести некоторые итоги, определить ключевые проблемы и сравнить получившийся результат с тем, что было задумано изначально. Совместно с гендерным центром Европейского университета в Санкт-Петербурге Институт проблем правоприменения проводил исследование механизмов реальной работы этой программы.

Суть системы родовых сертификатов (которую нередко путают с материнским капиталом) сводится к выдаче каждой роженице индивидуального документа, который дает право на некоторое количество медицинских услуг и может быть реализован в любом медицинском учреждении страны. Программа в первую очередь предполагала создание конкуренции за пациенток между медицинскими учреждениями. За счет этого ожидалось повышение качества и доступности медицинских услуг, которые необходимы женщине во время беременности, родов и первых месяцев жизни ребенка.

Однако во время практической реализации этой программы возник ряд барьеров, которые практически выхолостили ее и сохранили прежнюю ситуацию в сфере медицинского сопровождения беременности и родов.

Первым барьером стали принципы финансирования медицинских учреждений в России. На практике даже в тех сферах, где довольно большую роль играет система обязательного медицинского страхования, медики работают по системе сметного финансирования. Бюджет учреждения привязан не к оказанной помощи и даже не количеству медицинских манипуляций, а к ресурсам — количеству коек, количеству врачей, плановой нагрузке на одного врача (по большому счету — к численности населения).

В бюджете организаций и в зарплате врачей сертификатные деньги не играли большой роли. В первую очередь заведующий женской консультацией думал о достижении плановых показателей, а конкуренция за средства, поступающие через систему родовых сертификатов, была на втором, если не на десятом, месте. В той же самой ситуации оказались врачи. Наблюдение еще одной беременной — это довольно большая дополнительная работа, но она добавляет к зарплате не более 500 руб. за все время работы с женщиной.

Вторым барьером стал территориальный принцип организации здравоохранения. Можно забыть о сельской местности, где беременная почти с гарантией пойдет (и понесет сертификатные деньги) в ближайшую женскую консультацию или роддом вне зависимости от качества их услуг. Но даже в городах очень часто женщины оказались лишены реального выбора. Если им везло и ближайшая («по прописке») женская консультация оказывалась качественной, той, в которую они и так хотели обратиться, то все было хорошо.

Однако программа разрабатывалась не для этого. Ее создатели ждали, что беременная сама выберет наиболее качественную консультацию или роддом. На практике же оказалось, что большая часть консультаций на обращения к ним беременных, прописанных (и фактически проживающих) в другом районе, отвечали отказом, ссылаясь на объективно существующую перегрузку медицинского персонала и оборудования. Средства, поступающие через программу родовых сертификатов, оказывались недостаточными для того, чтобы нанимать новых высококвалифицированных врачей (кроме того, зачастую главврачи были просто ограничены размерами занимаемого помещения и другими подобными факторами).

В результате никакой конкуренции не возникло. Хорошие медицинские учреждения получили небольшую (в пределах относительно свободного времени своих врачей) прибавку к бюджету. Плохие же практически ничего не потеряли — ведь они всегда могут рассчитывать на стабильный поток пациенток, которые вынуждены приходить «по прописке».

Кроме двух названных больших барьеров возникла еще масса мелких — бюрократизация системы сертификатов, задержки финансирования, консерватизм медицинских управленцев и т. п. Все это вместе практически убило начальную суть программы.

По сути, единственным реальным эффектом введения родовых сертификатов в России стало существенное повышение уровня технической оснащенности родильных домов и женских консультаций. Это произошло за счет того, что значительная часть сертификатных средств должна была направляться на покупку оборудования. Однако того же эффекта можно было бы достичь и посредством простой программы целевого финансирования закупки оборудования и обучения врачей работе с новой техникой.

Может быть, перед тем как развивать программу родового сертификата, следует понять, как она работает сегодня. И, поняв это, либо изменить систему финансирования здравоохранения в целом, либо же оптимизировать прекрасную и нужную программу родовых сертификатов под постсоветские управленческие реалии, сделав ее более полезной.